Ficha de Notificação de Violência
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Dados Gerais
ID
 
Tipo
Agravo/doença
Data da notificação
Data da violência
Município (IBGE)
Tipo Unidade Notificadora
Unidade Notificadora
Telefone da Unidade
Notificação Individual
Nome da Vítima *
Data de Nascimento
Cartão SUS
NIS
Nome da Mãe
Nome do Pai
Idade *
Tipo da Idade *
Sexo
Gestante
Raça / Cor *
Escolaridade
Estudante
Escola
Turno de estudo
Dados de Residência
CEP
 
Município *
UF *
Bairro *
Logradouro *
Número *
Complemento
Ponto de Referência
Telefone *
Zona
País (se residir fora do brasil)
  
Dados Complementares
Nome Social
Ocupação
Estado Civil
Orientação Sexual
Identidade de Gênero
Pessoa Deficiente Transtorno
Se sim, qual tipo de deficiência/transtorno
Outra
Dados da Ocorrência

UF
Município *
Logradouro *
Número *
Complemento
Ponto de Referência
Horas
Local
Outro
Ocorreu outras vezes *
A lesão foi autoprovocada *
 
Violência
Essa violência foi motivada por
Outros
Tipo de Violência
Outros
Meio de Agressão
Outros
Violência Sexual
Se ocorreu violência sexual, qual tipo
Outros
Procedimentos Realizados
 
Dados do Provável Autor da Violência
Número de Envolvidos *
Vínculo / grau de parentesco com a pessoa atendida
Sexo do provável autor da violência *
Nome(s) do(s) suposto(s) agressor(es)
Suspeita de uso de álcool *
Endereço (Rua, Bairro, Cidade, ...)
Ciclo de vida do provável autor da violência *
 
Encaminhamento
Condutas Intervencoes Imediatas *
Relato da unidade notificadora sobre a violência
Dados Finais
Violência Relacionanda ao Trabalho *
Se sim, foi emitida a Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT)
* Campos obrigatórios
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